Définition

Le cancer du pancréas est un type de cancer qui commence dans le pancréas. L’adénocarcinome du pancréas est le type de cancer du pancréas le plus courant. C’est un cancer toujours plus fréquent, notamment dans les pays à haut revenu comme les Etats-Unis ou en Europe et s’avère très dur à soigner. C’est l’un des cancers les plus mortels avec un taux de survie à 5 ans d’environ 10% en 2021 aux Etats-Unis, contre 9% en 2020¹. Attention, il existe d’importantes différences en fonction du stade (en anglais stage) de développement de la maladie. Par exemple, si le cancer est localisé au niveau du pancréas, le taux de survie à 5 ans est de 39% mais il tombe à 3% si le cancer s’est propagé à des parties éloignées du corps comme les poumons, le foie ou les os, avec formation de métastases².

Pancréas
Le pancréas est une glande digestive située profondément dans l’abdomen et qui mesure environ 15 cm de long. On peut diviser le pancréas en 4 parties : la tête, l’isthme, le corps et la queue. Plus d’informations sur le pancréas
Le cancer du pancréas se développe dans la majorité des cas, environ 95%³, au niveau de la sécrétion exocrine du pancréas. La forme fréquente du cancer du pancréas est un adénocarcinome.
Dans la majorité des cas, c’est la tête du pancréas qui est touchée par ce cancer.
Le cancer du pancréas provoque rarement des symptômes avant un stade plutôt avancé. Par conséquent, chez la plupart des patients la maladie se trouve au moment du diagnostic souvent à un stade avancé (ex. formation de métastases). Aux Etats-Unis en 2022, pour 50% des patients, au moment du diagnostic, le cancer s’est propagé à l’extérieur du pancréas vers d’autres organes, c’est-à-dire avec formation de métastases⁴. En général, il s’écoule 5 à 10 ans entre l’apparition de la tumeur et son diagnostic.

Pourquoi ce cancer est-il si dangereux ?
Les scientifiques estiment que les cellules du pancréas cancéreuses se développent extrêmement rapidement, à la différence par exemple des cellules tumorales de la prostate chez l’homme qui au contraire croissent très lentement. Les cellules tumorales du pancréas ont aussi la capacité de se détacher tôt dans le développement de la maladie et se répandre vers d’autres organes (ex. le foie) et former notamment des métastases. Un autre aspect repose sur le fait que les cellules tumorales du pancréas forment un tissu cicatriciel (scar tissue en anglais) qui semble servir de barrière à l’entrée des agents thérapeutiques. D’autres facteurs rendent aussi le traitement de ce cancer particulièrement complexe avec une tumeur qui semble échapper au système immunitaire ainsi qu’aux traitements par chimiothérapie ou par radiation.

Existe-t-il des centres médicaux ou institutions spécialisés dans ce cancer ?
Oui, on peut citer par exemple aux Etats-Unis à New York et sa région le NYU Langone Health qui a un centre de recherche sur ce cancer appelé Pancreatic Cancer Center.

Epidémiologie et statistiques

Monde
Dans le monde, environ 330’000 personnes sont diagnostiquées d’un cancer du pancréas chaque année, selon un article de CBSNews paru en juin 2018.
Le cancer du pancréas représente un peu moins de 3% de tous les cas de cancer dans le monde mais il tue plus que le cancer du sein, selon un communiqué de l’université Lund en Suède publié en septembre 2018.

Risque dans une vie
Le risque moyen dans une vie de souffrir de cancer du pancréas est d’environ 1 sur 64, selon l’American Cancer Society. Selon la Mayo Clinic⁵, de façon un peu moins précise le risque de souffrir de cancer du pancréas au cours de la vie pour un patient donné sans aucun risque prédisposant est de 1 à 3%. Pour chaque personne la probabilité de contracter ce cancer peut être affecté par certains facteurs de risque (lire davantage ci-dessous).

Différence entre hommes et femmes
Le cancer du pancréas est légèrement plus fréquent chez les hommes que chez les femmes, selon l’American Cancer Society.

Âge moyen du diagnostic
Aux États-Unis, l’âge moyen du diagnostic du cancer du pancréas est de 70 ans. Environ 90% des patients ont plus que 55 ans. Il est rare chez les moins de 30 ans. Cependant, l’incidence des diagnostics chez les personnes plus jeunes est en constante augmentation⁶.

Etats-Unis
Aux Etats-Unis, environ 60’000 personnes sont diagnostiquées d’un cancer du pancréas chaque année⁷.
En 2022, environ 49’830 personnes devraient mourir des conséquences de ce cancer, selon l’American Cancer Society.
Le cancer du pancréas représente environ 3% de tous les cancers aux États-Unis et environ 7% de tous les décès dus au cancer, selon un article de l’American Cancer Society mis à jour le 21 janvier 2022.

Taux de survie du cancer du pancréas
– Aux Etats-Unis en 2022 le cancer du pancréas a un taux de survie à 5 ans d’environ 11%⁸.
Historique du taux de survie aux Etats-Unis : 
– En mai 2016, un congrès médical (the Pancreas Club and Society for Surgery of the Alimentary Tract) qui s’est tenu à San Diego (Californie) estimait dans un communiqué de presse le taux de survie à 5 ans du cancer du pancréas aux Etats-Unis à environ 7%. En 2017, le taux de survie à 5 ans du cancer du pancréas aux Etats-Unis était d’environ 9%, comme l’a confirmé la Prof. Diane Simeone du NYU Langone Health aux Etats-Unis dans une interview donnée à Creapharma.ch en novembre 2017. L’American Cancer Society parlait aussi sur son site Internet, accédé le 13 septembre 2020, d’un taux de survie moyen à 5 ans de 9% et en 2021 de 10%. Mais attention, il existe d’importantes différences en fonction du stade (en anglais stage) de développement de la maladie. Par exemple, en 2022 si le cancer est localisé au niveau du pancréas, le taux de survie à 5 ans est de 42% mais il tombe à 3% si le cancer s’est propagé à des parties éloignées du corps comme les poumons, le foie ou les os⁹.
– En Grande-Bretagne, une étude divulguée en 2015 parlait d’un taux de survie à 5 ans de 3%. Ce taux n’aurait presque pas changé pendant ces 40 dernières années.
– Au Brésil, un article du journal Folha de S.Paulo datant du 22 mai 2019 estimait que les cas de cancer du pancréas représentaient 2% de tous les cas de cancer (néoplasies) diagnostiqués au Brésil. Une étude publiée par le centre spécialisé sur le cancer A. C. Camargo Cancer Center à Sao Paulo (Brésil) a montré que le taux de survie à 5 ans de personnes opérées pour un cancer du pancréas était de 30,5%. Pour arriver à ces conclusions, l’institution brésilienne a analysé 739 cas de cancer du pancréas de patients diagnostiqués entre 2008 et 2016, comme le relève la Folha de S.Paulo en mai 2019. Parmi ces patients, 177 ont été opérés. Une majorité de patients n’ont pas été opérés, notamment car le cancer s’était répandu à d’autres organes formant des métastases. Cette étude a été publiée pour la première fois le 27 novembre 2018 dans le journal spécialisé Journal of Surgical Oncology (DOI : 10.1002/jso.25312).

Causes

La cause de la plupart des cancers du pancréas n’est pas claire¹⁰.

Causes génétiques : 
Selon une étude de l’université Johns Hopkins à Baltimore aux Etats-Unis reposant sur un modèle mathématique, les causes du cancer du pancréas proviendraient à 77% d’erreurs de copies de l’ADN lors de la division cellulaire, à 18% de facteurs environnementaux comme le tabagisme et à 5% de l’hérédité (gènes à la naissance). Il faut savoir que les erreurs dans la division cellulaire sont purement aléatoires. C’est pourquoi les chercheurs américains définissent cette cause de cancer comme de la malchance pure. Cette étude, portant sur l’analyse d’autres types de cancer que celui du pancréas, a été publiée le 24 mars 2017 dans le journal scientifique américain Science. 

Facteurs de risques : 
Les facteurs de risque environnementaux favorisant ce cancer sont comme le tabagisme mais aussi l’obésité (lire ci-dessous sous Prévention avec effet positif d’une chirurgie de l’obésité surtout lors d’obésité grave), la pancréatite et le diabète. Une alimentation riche en graisses animales (notamment la viande frite et grillée) ainsi qu’une consommation importante d’alcool pourraient être aussi des facteurs de risque.
Les personnes âgées de plus de 65 ans sont plus à risque de développer ce cancer.
Lien entre diabète et cancer du pancréas :
Les recherches indiquent que certains patients présentent un nouveau diagnostic de diabète un ou deux ans avant que leur cancer du pancréas ne soit détecté. Ce phénomène a également été observé chez des patients dont le diabète préexistant, bien contrôlé, devient plus difficile à gérer sans cause évidente¹¹.

Pancréatite en particulier : 
La pancréatite augmente le risque de souffrir du cancer du pancréas d’environ 15 fois, comme le relevait le German Cancer Research Center (Deutsches Krebsforschungszentrum, DKFZ) à Heidelberg en Allemagne dans un communiqué de presse datant de 2016.

Symptômes

Souvent cancer déjà généralisé au moment du diagnostic :
Les symptômes du cancer du pancréas apparaissent souvent dans une phase déjà avancée de la maladie, ce qui complique le diagnostic précoce, car ils sont souvent peu spécifiques. En 2015, une étude britannique a rappelé que chez plus de 80% des malades le cancer s’était déjà généralisé au moment du diagnostic. En 2022, l’institution médicale américaine Mayo Clinic relevait que chez environ 50% des malades le cancer s’était déjà généralisé (stade IV) au moment du diagnostic. Il faut savoir que les cellules cancéreuses du pancréas sont particulièrement agressives. Elles s’accumulent, forment des tumeurs et se propagent aux organes voisins à un rythme rapide. De plus, le cancer du pancréas provoque rarement des symptômes avant de s’être propagé au-delà du pancréas.

Principaux signes et symptômes : 
Les principaux symptômes du cancer du pancréas, s’ils apparaissent, peuvent être une perte de poids, de la fatigue, des douleurs abdominales surtout dans le haut de l’abdomen, des diarrhées avec des selles qui peuvent être grasses, huileuses et flotter dans les toilettes ou encore un manque d’appétit.
Une coloration foncée des urines peut aussi être un signe du cancer du pancréas, caractéristique d’un ictère (jaunisse). La peau et les yeux peuvent aussi être colorés en jaune. Les fèces peuvent être très claires. La dépression est un autre symptôme possible de ce cancer¹². Ces symptômes sont souvent peu spécifiques, c’est-à-dire qu’on peut les confondre avec d’autres maladies gastro-intestinales. Cela rend le dépistage du cancer du pancréas difficile¹³.

Phase avancée : 
Dans une phase avancée de cette forme de cancer, une perte de poids importante et inexpliquée par d’autres raisons que le cancer est un symptôme significatif, tout comme des diarrhées, de l’indigestion ou des caillots sanguins. L’apparition d’un nouveau diabète (lire ci-dessous), bien que plus rarement, et de la jaunisse sont aussi des signes de la maladie à différentes phases de la maladie.

Phase avancée (métastase) : 
Le cancer du pancréas peut provoquer des métastases notamment au niveau du foie (métastases hépatiques). Dans plus de la moitié des cas, les métastases sont formées au niveau du foie et souvent de façon très rapide.

Cancer du pancréas et diabète :
L’apparition d’un diabète de façon inattendue, par exemple chez une personne avec un poids normal, peut être un signe précurseur de cancer du pancréas, selon une équipe de chercheurs de la Mayo Clinic. Le cancer du pancréas est l’un des cancers les plus mortels avec un taux de survie à 5 ans aux Etats-Unis de moins de 10% en 2018. Plus ce cancer est détecté tôt et plus les chances de traitement sont élevées. En effet, la maladie passe souvent inaperçue jusqu’à l’apparition d’une forme avancée de cancer avec par exemple la formation de métastases. Mais comme les chercheurs de la Mayo Clinic l’ont découvert et ont communiqué à ce sujet en novembre 2018, pour un petit nombre de cas de cancer du pancréas, un indice peut aider les médecins à trouver la tumeur tôt, pendant qu’elle est encore guérissable.  Cet indice est un diagnostic inattendu de diabète. Les médecins généralistes ou de famille devraient davantage penser à un éventuel cancer du pancréas lors de diagnostic de diabète, notamment chez des personnes âgées, avec un poids normal ou qui fument. Dans ces cas rares, le diabète est directement causé par le cancer du pancréas. On sait que l’insuline est produite au niveau du pancréas.

Ne pas confondre – pancréatite auto-immune : 
La pancréatite auto-immune (en anglais autoimmune pancreatitis ou AIP) est une maladie inflammatoire chronique probablement causée par une attaque du propre système immunitaire envers le pancréas¹⁴. La pancréatite auto-immune, bien qu’une maladie rare, peut être confondue avec le cancer du pancréas, comme le relève la Mayo Clinic. Le principal signe de la pancréatite auto-immune est une jaunisse. En général cette maladie est traité avec de la cortisone et ses dérivés.

Diagnostic

Le diagnostic repose notamment sur des méthodes d’imagerie médicale comme la tomographie computarisée (en anglais CT scans), l’IRM ou des ultrasons de l’abdomen et du tractus gastro-intestinal. Des tests sanguins ou une biopsie peuvent aussi être pratiqués. Le médecin et son équipe éprouvent souvent des difficultés à bien identifier le pancréas et ses tissus, car il se situe dans l’abdomen profond.

Début août 2015, une équipe britannique du Barts Cancer Institute, de l’Université Queen Mary à Londres,  a publié une étude dans la revue spécialisée Clinical Cancer Research montrant qu’une combinaison de trois protéines dans l’urine semblaient être un bon indicateur du cancer du pancréas aux premiers stades du développement, avec plus de 90% d’exactitude. Actuellement, il n’existe aucun test de dépistage précoce de ce cancer. Cette découverte devrait permettre la mise sur le marché de tests de dépistage peu coûteux et non invasif.

Test sanguin (étude suédoise)
Un test sanguin mis au point par des chercheurs de l’Université de Lund en Suède, l’hôpital Herlev, le Knight Cancer Center et Immunovia AB, permet de détecter le cancer du pancréas dès les premiers stades de la maladie selon une étude publiée le 14 août 2018 dans le Journal of Clinical Oncology (DOI : 10.1200/JCO.2017.77.6658). “Notre test peut détecter le cancer du pancréas avec une précision de 96 % aux stades I et II, alors qu’il est encore possible d’envisager une intervention chirurgicale réussie. Il n’existe actuellement aucun remède et peu d’options de traitement pour le cancer du pancréas avancé, qui est le stade où le cancer du pancréas est habituellement diagnostiqué “, explique dans un communiqué publié en septembre 2018 le Prof. Carl Borrebaeck de l’Université Lund. Le test sanguin a été mis au point à l’aide d’une micropuce d’anticorps qui consiste en des centaines de fragments d’anticorps recombinants. Le communiqué ne précise pas si le test est déjà disponible ou non sur le marché.

Dépistage

En 2022, comme le relevait la Mayo Clinic en février 2022 les médecins ne disposent pas encore d’un bon moyen de dépister le cancer du pancréas chez une grande partie de la population. Comme on l’a vu sous Symptômes ci-dessus, un problème est que les symptômes du cancer du pancréas sont souvent peu spécifiques, c’est-à-dire qu’on peut les confondre avec d’autres maladies gastro-intestinales.

Traitements

Le traitement du cancer du pancréas repose sur la prise de médicaments (chimiothérapie), la radiothérapie ou une chirurgie. Les différents traitements peuvent être combinés. Un régime alimentaire spécifique joue aussi un rôle important. Tous les patients atteints d’un cancer du pancréas auront besoin d’une chimiothérapie¹⁵. Les patients atteints d’une forme non métastatique de cancer sont également candidats à d’autres options de traitement local, comme la chirurgie ou la radiothérapie.
Un traitement efficace de ce cancer est la chirurgie mais la tumeur doit être découverte très tôt avant qu’elle ne se propage à d’autres organes en provoquant des métastases. On estime que la chirurgie est la seule méthode capable de guérir de ce cancer (traitement dit curatif).

Chirurgie et cancer du pancréas
En 2022, avec les progrès de la chimiothérapie, de la radiothérapie et des nouvelles techniques chirurgicales, jusqu’à 50% des patients ont la possibilité d’être considérés pour la chirurgie¹⁶.
Remarque sur la chirurgie : 
Les patients atteints de cancer du pancréas (en stade 2) qui ont subi une intervention chirurgicale après une chimiothérapie vivent près de deux fois plus longtemps que ceux traités uniquement par chimiothérapie, selon un communiqué de presse du Collège Américain des Chirurgiens (American College of Surgeons) datant du 26 mars 2021¹⁷. La chirurgie est un traitement sous-utilisé pour certains patients atteints de cancer du pancréas, toujours selon le Collège Américain des Chirurgiens. Les résultats confirment les recommandations actuelles (2021) pour le cancer du pancréas de stade II : la survie s’améliore lorsque les patients reçoivent une thérapie multimodale, une chimiothérapie avant et/ou après la chirurgie. Pour arriver à ces résultats, les chercheurs ont réalisé une étude qui a été publiée le 26 mars 2021 dans le journal scientifique JACS (Journal of American College of Surgeons, DOI : 10.1016/j.jamcollsurg.2021.02.020).

Immunothérapie
On dispose aussi de médicaments dits « ciblés » qui permettent d’agir spécifiquement sur les cellules cancéreuses, à base notamment d’anticorps monoclonaux. Il s’agit d’une thérapie qui s’appelle immunothérapie. Comme le pronostic est souvent engagé, les traitements ont principalement comme objectif de soulager les symptômes. Le traitement varie d’une personne à l’autre, en fonction notamment de l’âge et de l’avancée de la maladie.
Fin décembre 2019, la Food and Drug Administration (FDA) américaine a autorisé le médicament Lynparza™ (olaparib) contre le cancer de l’ovaire à traiter le cancer du pancréas avancé, selon AstraZeneca et Merck (les sociétés qui l’ont mis au point).

Radiothérapie et chimioradiation : 
La radiothérapie est en général réservée lorsque la cancer s’est répandu au-delà du pancréas. La radiothérapie est seulement utilisée pour traiter des organes proches du pancréas, pas trop éloignés.
Dans certains hôpitaux aux Etats-Unis notamment, la chimioradiation (chemoradiation en anglais) peut être utilisé avant une chirurgie pour aider à réduire la masse tumorale. Parfois la chimioradiation est utilisé après une chirurgie pour réduire le risque d’une récurrence du cancer du pancréas¹⁸.

Remarques : 
– Le traitement de ce cancer peut souvent être pénible pour le patient, un bon suivi de la part du personnel soignant et de la famille sont très importants.
Aux Etats-Unis, la majorité des personnes souffrant de cancer du pancréas meurent dans l’année qui suit le diagnostic. Lire aussi ci-dessus sous Epidémiologie
– Le cancer du pancréas peut être soigné seulement s’il est traité avant qu’il ne se répande à d’autres organes (formation de métastases) et si la tumeur peut être complètement retirée par chirurgie.
– Des recherches approfondies montrent que la chirurgie du cancer du pancréas tend à entraîner moins de complications lorsqu’elle est pratiquée par des chirurgiens très expérimentés dans un centre, comme la Mayo Clinic, qui pratique un grand nombre de ces opérations¹⁹.

Bons conseils & Prévention

– Le meilleur moyen pour prévenir ce cancer est d’arrêter de fumer. Le tabagisme est le principal facteur de risque évitable. Une alimentation saine et équilibrée, une pratique régulière d’exercice et un contrôle du poids sont d’autres mesures utiles pour prévenir le cancer du pancréas.

– Il est fortement recommandé d’éviter de consommer de la viande frite et grillée, comme l’affirme l’ONG américaine Physicians Committee for Responsible Medicine dans un communiqué sur la nutrition et les risques de cancer en juin 2014, un facteur de risque du cancer du pancréas.

– Steve Jobs, le très célèbre co-fondateur de la société informatique californienne Apple, est mort d’un cancer du pancréas en octobre 2011. La chanteuse Aretha Franklin est morte des suites d’un cancer du pancréas en août 2018 à l’âge de 76 ans.

Obésité grave et chirurgie de l’obésité
– Une étude de 2017 réalisée par l’Université de Cincinnati a montré que les patients souffrant d’obésité grave (IMC supérieur à 35) ayant subi une chirurgie de l’obésité (chirurgie bariatrique) voyaient leur risque de développer un cancer du pancréas diminuer de 54%. Autrement dit, tout indique que l’obésité grave soit un facteur de risque important de cette forme de cancer. Pour arriver à ces conclusions, les chercheurs ont examiné les données médicales de 22’198 personnes ayant subi une chirurgie bariatrique et 66’427 patients qui n’ont pas été opérés (sans chirurgie bariatrique) entre 2005 et 2012 avec un suivi jusqu’en 2014. Cette étude n’a pas porté seulement sur le cancer du pancréas mais a pris en compte d’autres formes de cancer comme ceux du sein ou du côlon.  En moyenne, les résultats de ce travail de recherche ont montré que les patients subissant une chirurgie bariatrique avaient un risque 33% moins élevé de développer un cancer pendant le suivi (follow-up). Cette étude a été publiée le 3 octobre 2017 dans le journal scientifique Annals of Surgery (DOI : 10.1097/SLA.0000000000002525).

Lire aussi : pancréas, pancréatite

News (actualités)

– Cancer du pancréas, le point avec une spécialiste mondiale du sujet sur ce cancer redoutable
– Le cancer est dans la majorité des cas lié à la malchance

Sources & Références : 
Sources : 
The Pancreas Club and Society for Surgery of the Alimentary Tract (congrès tenu en mai 2016), Physicians Committee for Responsible Medicine, Technical University of Munich (TUM), Université Johns Hopkins, Science, German Cancer Research Center, NYU Langone Health (interview de la Prof. Diane M. Simeone, édition automne 2017 du magazine NYU Langone Health, Interview avec la Prof. Simeone par Creapharma.ch et Creapharma.com en novembre 2017), CBSNews.com, Folha de S.Paulo (plusieurs éditions), Université de Lund, Mayo Clinic, American Cancer Society (Cancer.org, Lien PDF).
Etudes (références) :
JACS (Journal of American College of Surgeons : no DOI : 10.1016/j.jamcollsurg.2021.02.020), Annals of Surgery (DOI : 10.1097/SLA.0000000000002525), Journal of Clinical Oncology (DOI : 10.1200/JCO.2017.77.6658).

Personne responsable et impliquée dans l’écriture de ce dossier :
Xavier Gruffat (Pharmacien et Rédacteur en chef de Creapharma.ch)

Dernière mise à jour du dossier : 
19.11.2022

Crédits photos :
Adobe Stock

1. American Cancer Society, site accédé par Creapharma.ch le 19 février 2021
2. American Cancer Society, via le site Cancer.org, site accédé le 19 février 2021
3. American Cancer Society, via le site Cancer.org, site accédé le 13 septembre 2020
4. Article de la Mayo Clinic datant du 18 novembre 2022, 5 things to know about pancreatic cancer, site accédé par Creapharma.ch le 19 novembre 2022 et le lien marchait à cette date
5. Article de la Mayo Clinic datant du 5 février 2022, site accédé par Creapharma.ch le 7 février 2022 et le lien marchait à cette date
6. Article de la Mayo Clinic datant du 10 novembre 2022, Mayo Clinic Q and A: Pancreatic cancer risk, symptoms and treatment, site accédé par Creapharma.ch le 11 novembre 2022 et le lien marchait à cette date
7. Article de la Mayo Clinic datant du 10 novembre 2022, Mayo Clinic Q and A: Pancreatic cancer risk, symptoms and treatment, site accédé par Creapharma.ch le 11 novembre 2022 et le lien marchait à cette date
8. American Cancer Society, site accédé par Creapharma.ch le 7 février 2022
9. American Cancer Society, via le site Cancer.org, site accédé le 7 février 2022
10. Article de la Mayo Clinic datant du 18 novembre 2022, 5 things to know about pancreatic cancer, site accédé par Creapharma.ch le 19 novembre 2022 et le lien marchait à cette date
11. Article de la Mayo Clinic datant du 10 novembre 2022, Mayo Clinic Q and A: Pancreatic cancer risk, symptoms and treatment, site accédé par Creapharma.ch le 11 novembre 2022 et le lien marchait à cette date
12. Livre en anglais : Mayo Clinic on Digestive Health, How to prevent and treat common stomach and gut problems, 4^th edition, Sahil Khanna, M.B.B.B.S, 2020, Mayo Clinic
13. Article de la Mayo Clinic datant du 5 février 2022, site accédé par Creapharma.ch le 7 février 2022 et le lien marchait à cette date
14. Livre en anglais : Mayo Clinic on Digestive Health, How to prevent and treat common stomach and gut problems, 4^th edition, Sahil Khanna, M.B.B.B.S, 2020, Mayo Clinic
15. Article de la Mayo Clinic datant du 10 novembre 2022, Mayo Clinic Q and A: Pancreatic cancer risk, symptoms and treatment, site accédé par Creapharma.ch le 11 novembre 2022 et le lien marchait à cette date
16. Article de la Mayo Clinic datant du 10 novembre 2022, Mayo Clinic Q and A: Pancreatic cancer risk, symptoms and treatment, site accédé par Creapharma.ch le 11 novembre 2022 et le lien marchait à cette date
17. Communiqué de presse divulgué sur le site EurkekAlert, 26 mars 2021, accédé par Creapharma.ch le 26 mars 2021
18. Livre en anglais : Mayo Clinic on Digestive Health, How to prevent and treat common stomach and gut problems, 4^th edition, Sahil Khanna, M.B.B.B.S, 2020, Mayo Clinic
19. Communiqué de presse divulgué sur le site EurkekAlert, 26 mars 2021, accédé par Creapharma.ch le 26 mars 2021