Le moment où le médecin pose le diagnostic d’un cancer du sein, ou de tout autre type de cancer, constitue toujours un moment difficile à surmonter. À ce stade, il est tout à fait légitime d’être bouleversée, d’être inquiète et de passer par différentes émotions, car c’est un fait difficile à accepter. Face à ce stade d’incompréhension, nous avons besoin de temps pour réaliser que désormais il faut mener notre combat. Ne vous laissez pas abattre, la meilleure façon de reprendre confiance en soi est d’essayer d’être attentive, à l’écoute et de rester malgré tout informée de la situation afin de prendre les meilleures décisions en matière de soins. Voici 8 questions à poser à votre oncologue pour engager une conversation plus approfondie sur votre pronostic et vos choix médicaux. Bien sûr, le médecin n’a peut-être pas toutes les réponses à vos questions dans l’immédiat. En effet, certaines informations nécessitent du temps et plus d’évaluation pour être livrées, mais gardez-les à l’esprit pour pouvoir les poser à nouveau plus tard.
1. De quel type de cancer s’agit-il ?
Il existe différentes formes de cancer du sein que les médecins classent généralement selon l’origine des cellules cancéreuses. Leur origine est un facteur clé dans la propagation ou non du cancer, et cela contribue à dicter le processus de traitement à suivre.
– Le carcinome canalaire se forme lorsque sont impliquées les cellules des canaux de lactation (ou « canaux galactophores »). Il se répand ensuite vers d’autres cellules ou tissus. On parle dans ce cas de métastase. Il est dit « in situ » (carcinome canalaire in situ ou en anglais invasive ductal carcinoma) ou parfois appelé cancer du sein de stade 0 lorsqu’il reste cantonné aux premières couches de cellules, ou « invasif » lorsqu’il se propage aux tissus adjacents.
– Le carcinome lobulaire (en anglais : invasive lobular carcinoma) : dans ce cas, les cellules cancéreuses se situent dans les lobules mammaires qui produisent le lait. Les tumeurs de ce type peuvent être in situ ou invasives et s’étendent normalement aux deux seins.
– Le carcinome inflammatoire (en anglais : inflammatory breast cancer) est un type de cancer rare qui, en raison de son caractère extrêmement invasif, affecte la totalité du sein qui présente alors un aspect chaud, enflammé et rouge, évoquant une inflammation.
– Le sarcome mammaire, un type de tumeurs se développant à partir du tissu conjonctif (muscle ou graisse) du sein. Il peut revêtir la forme d’un histiocytofibrome malin (ou histiocytosarcome), d’un fibrosarcome ou d’un léiomyosarcome.
– Parmi les tumeurs mammaires rares figurent la maladie de Paget qui prend naissance dans le mamelon, les lymphomes qui touchent le système lymphatique de la glande mammaire, le carcinome mucineux, le carcinome médullaire, le carcinome tubuleux, le carcinome papillaire, les tumeurs phyllodes malignes.
Jusqu’à 80% des cancers du sein commencent dans les canaux galactophores puis se développent dans le tissu adipeux du sein. À partir de là, les cellules cancéreuses peuvent métastaser (se propager) à d’autres parties du corps. 10 % des cancers du sein prennent naissance dans les glandes productrices de lait, ou lobules. Ils sont également capables de se propager.
En général, le pronostic des patients atteints de CCIS (carcinome canalaire in situ) est très bon.
2. À quel stade d’évolution est le cancer ?
Il existe cinq stades de cancer du sein, classés de 0 à 4, en fonction de la gravité et du degré d’invasion. Un stade supérieur signifie que la tumeur est plus grosse et que les cellules cancéreuses se sont largement propagées. L’un des indicateurs les plus importants de la gravité du cancer du sein est de savoir s’il s’est propagé aux ganglions lymphatiques. Ces organes en forme de haricot, situés sous les aisselles et ailleurs dans le corps sont un élément essentiel du système immunitaire. Ils agissent comme un filtre pour le liquide qui circule dans les cellules et les tissus. Le médecin tiendra compte de cette stadification pour planifier le traitement, évaluer le pronostic et communiquer avec d’autres spécialistes du cancer le cas échéant. Lorsque les cellules cancéreuses du sein se sont propagées aux ganglions lymphatiques, des options de traitement plus agressives, comme la chimiothérapie, peuvent être adoptées.
Pour identifier le stade d’un cancer du sein, il est important de définir la taille de la tumeur. Les professionnels de la santé peuvent ainsi effectuer des examens complémentaires pouvant inclure :
– des analyses de sang ;
– une mammographie de l’autre sein ;
– une radiographie du thorax ;
– une IRM (imagerie par résonance magnétique) ;
– une scintigraphie osseuse ;
– une tomodensitométrie (scanner) ;
– une tomographie par émission de positons (TEP).
À noter que la taille précise de la tumeur ne sera connue que lorsqu’un pathologiste aura étudié la tumeur après l’ablation chirurgicale.
3. De quel grade est la tumeur ?
Le classement de la tumeur est différent de la stadification. Les deux sont des indicateurs de la gravité et du pronostic du cancer, mais ils utilisent des critères différents. En effet, la stadification concerne la taille de la tumeur, l’emplacement et la répartition des cellules cancéreuses dans le corps tandis que la classification est basée sur la façon dont les cellules cancéreuses apparaissent au microscope. Les cellules d’apparence anormale sont plus susceptibles de se développer et de se propager rapidement.
Les grades vont généralement de 1 à 3, et un grade plus élevé représente des cellules à division plus rapide, un cancer plus agressif. À titre d’exemple, il est possible d’avoir une tumeur de stade I qui est relativement petite et contenue, mais qui est également un cancer de grade 3, plus agressif.
4. ER/PR-négatives ou ER/PR-positives ?
Il est aussi utile de connaitre votre statut en matière de récepteurs d’œstrogènes et de récepteurs de progestérone. En effet, les hormones du corps, notamment les œstrogènes et la progestérone, peuvent aider certaines cellules du cancer du sein à se développer. Ces récepteurs permettent de recevoir des informations, y compris des signaux de croissance, un peu à la manière d’un téléphone portable qui capte les signaux satellites. C’est sur ces récepteurs que les hormones vont se fixer aux cellules et ainsi affecter leur comportement ou leur croissance.
Pour déterminer le statut de vos récepteurs aux œstrogènes et à la progestérone (ER/PR), votre médecin vous prescrira une biopsie mammaire qui teste un échantillon de cellules cancéreuses. Dans le cas où les cellules cancéreuses du sein possèdent des récepteurs d’œstrogènes et de progestérone, elles sont ER/PR-positives et sont capables de détecter le signal d’œstrogène et de l’utiliser pour alimenter leur croissance. Si, au contraire, les cellules cancéreuses manquent de ces récepteurs, ce qui signifie qu’elles sont ER/PR négatives, elles ne peuvent pas entendre le message de signalisation de croissance.
Environ 70 % des personnes atteintes d’un cancer du sein sont ER/PR-positives. Les perspectives pour les tumeurs ER/PR-positives sont meilleures que pour les tumeurs ER/PR-négatives1. En effet, les médecins peuvent profiter de la présence des récepteurs pour prescrire un médicament anti-œstrogène comme le tamoxifène pour bloquer les récepteurs, ce qui bloque le signal de croissance des œstrogènes. Ou ils peuvent utiliser d’autres médicaments comme les inhibiteurs de l’aromatase, un type de thérapie hormonale qui abaisse les niveaux d’œstrogènes du corps pour priver les cellules cancéreuses de carburant. Dans les tumeurs ER/PR-positives, d’autres médicaments appelés inhibiteurs de CDK4/6 peuvent réduire le risque de récidive.
Les tumeurs ER/PR négatives sont plus agressives et la chimiothérapie est généralement le traitement privilégié.
5. HER2-négatives ou HER2-positives ?
Le gène HER2 constitue un autre type de récepteur de signal de croissance, parfois appelé antenne, qui peut être présent sur les cellules cancéreuses du sein. Environ 25 % des cancers du sein sont HER2-positifs2. Un cancer du sein HER2 positif est plus agressif par rapport à un cancer du sein HER2 négatif. En effet, cela signifie qu’il est plus susceptible de se développer, de se propager et de réapparaître après le traitement. Cependant, comme pour les cancers ER/PR positifs, de nombreux médicaments peuvent désactiver le récepteur de croissance HER2, mais le pronostic d’un cancer HER2 positif est tout de même moins favorable que celui du cancer du sein HER2 négatif.
6. Faut-il envisager une intervention chirurgicale ?
Il s’agit d’une question importante, mais la réponse peut être loin d’être définitive, notamment au début du diagnostic. L’American Cancer Society rapporte que la plupart des personnes atteintes d’un cancer du sein subissent une intervention chirurgicale. Dans certains cas, l’opportunité d’opérer et le type de chirurgie peuvent dépendre de facteurs tels que le stade du cancer, la taille de la tumeur, le statut HER2, l’emplacement de la tumeur, la taille de la poitrine, le choix personnel de la patiente ainsi que les résultats des tests génétiques.
Tous les cancers du sein ne peuvent pas être initialement retirés chirurgicalement. Mais pour les cancers du sein opérables, les deux grandes catégories de choix sont :
– La tumorectomie : cette intervention consiste à pratiquer l’exérèse (le retrait) de la tumeur et d’une partie des tissus environnants de la masse tumorale. La tumorectomie est réservée aux tumeurs de petite dimension et facilement séparables du reste des tissus.
– La mastectomie partielle et la quadrantectomie : par rapport à la tumorectomie, cette intervention enlève un plus grand volume de tissu autour de la tumeur. Dans une quadrantectomie, le chirurgien retire le quart (ou « quadrant ») du volume du sein.
– La mastectomie totale ou simple : cette intervention consiste à retirer l’intégralité du sein cancéreux. La mastectomie totale peut impliquer le retrait de la totalité du tissu mammaire (tissu adipeux [graisse], canaux, peau, aréole et mamelon) et peut dans certains cas être complétée par le retrait du tissu musculaire sous-jacent, c’est-à-dire les muscles situés sous le sein, et des ganglions lymphatiques axillaires, c’est-à-dire des ganglions situés dans l’aisselle.
– La lymphadénectomie : le cancer du sein peut parfois s’étendre aux ganglions lymphatiques. Le chirurgien déterminera s’il convient de retirer un seul (lymphadénectomie sélective sentinelle) ou plusieurs ganglions lymphatiques axillaires (curage ganglionnaire) pour éviter la propagation du cancer à d’autres organes. Toute intervention chirurgicale peut entraîner des complications inhérentes à la technique, telles que des hémorragies et des infections. En cas de l’ablation de la totalité du sein, les patientes peuvent opter pour une chirurgie de reconstruction après l’intervention. Les options comprennent la reconstruction par prothèse interne (implants mammaires synthétiques) ou par lambeau (utilisation de tissus provenant d’autres parties du corps de la patiente).
7. Quand faut-il recourir à une radiothérapie ?
Les oncologues recommandent généralement une radiothérapie aux personnes atteintes d’un cancer du sein qui subissent une intervention chirurgicale uniquement pour enlever leur tumeur (tumectomie) ou dont le cancer s’est propagé aux ganglions lymphatiques.
Si vous subissez une mastectomie, une radiothérapie peut être recommandée si vous êtes considérée à haut risque, surtout si :
– La tumeur mesure plus de 5 centimètres.
– Les ganglions lymphatiques sont impliqués.
– Des caractéristiques biologiques considérées comme à haut risque ont été détectées.
Toutefois, chez les femmes âgées de plus de 65 ans, une radiothérapie après une tumorectomie (chirurgie) n’est pas toujours recommandée, comme l’a montré une étude publiée en février 2023 dans le journal scientifique de référence The New England Journal of Medicine (DOI : 10.1056/NEJMoa2207586). En effet, l’omission de la radiothérapie a été associée à une augmentation de l’incidence de la récidive locale mais n’a pas eu d’effet néfaste sur la récidive à distance comme premier événement ou sur la survie globale chez les femmes de 65 ans ou plus atteintes d’un cancer du sein précoce à faible risque et à récepteurs hormonaux positifs.
8. Qu’en est-il de la chimiothérapie ?
La chimiothérapie, qui utilise des médicaments pour détruire les cellules cancéreuses ou ralentir leur croissance, est une option qui se présente pour les patientes atteintes d’un cancer du sein à haut risque. Vous pourriez avoir besoin d’une chimiothérapie si :
– La tumeur est de grade supérieur, ER/PR négatif, HER2 négatif ou triple négatif c’est-à-dire RE-, RP- et HER2-.
– La tumeur est HER2-positive.
– Les ganglions lymphatiques sont atteints.
– Le cancer présente une forte probabilité de récidive, d’après les résultats des tests génomiques. Il faut savoir qu’il existe deux types de tests génomiques : germinaux et somatiques. Ils testent d’éventuelles mutations génétiques dans les cellules.
– La patiente a moins de 40 ans.
Références & Sources :
– Cleveland Clinic
– American Cancer Society
– The New England Journal of Medicine (DOI : 10.1056/NEJMoa2207586)
Personnes responsables et impliquées dans l’écriture de ce dossier :
Seheno Harinjato (rédactrice chez Creapharma.ch, responsable des infographies).
Date de dernière mise à jour du dossier :
13.10.2023
Crédits photos :
Creapharma.ch, Adobe Stock, © 2023 Pixabay
Crédit infographie :
Pharmanetis Sàrl (Creapharma.ch)
Références scientifiques et bibliographie :
- Article publié sur le site de Cleveland Clinic, consulté le 12 octobre 2023 et le lien marchait à cette date
- Article publié sur le site de Cleveland Clinic, consulté le 12 octobre 2023 et le lien marchait à cette date
